Sueño nocturno

Conforme envejecemos, todos sufrimos una modificación en nuestro patrón del ciclo sueño-vigilia. La fase de sueño profundo se hace más corta y predominan las fases de sueño ligero. Por esto, es frecuente que las personas de edad avanzada presenten mayor dificultad para conciliar el sueño y/o despertares frecuentes durante la noche y, por tanto, más somnolencia durante el día. Esto, además, añadido a otros factores como patologías asociadas (vasculares, reumatológicas, trastornos del ánimo, demencias…) y múltiples fármacos puede hacer que se convierta en un problema de salud importante.

 Se pueden presentar varios tipos de trastornos del sueño en edad geriátrica:

• Insomnio: de conciliación, de mantenimiento o mixto, despertar precoz matutino.
• Trastorno de conducta del sueño REM: se manifiesta mediante agitación nocturna, sueños muy vividos, gritos, movimientos bruscos en la cama, etc.
• Síndrome de apnea-hipopnea del sueño.
• Movimientos periódicos de las piernas durante el sueño.

Los pacientes con demencia pueden presentar también diferentes trastornos del sueño, incluyendo insomnio, hipersomnia, hiperactividad motora nocturna, alucinaciones y alteraciones del comportamiento.

¿Qué debemos hacer

1. Intentar identificar la causa y tratarla

• Farmacológica: A veces los propios tratamientos para las demencias, como los anticolinesterásicos (donepezilo, Rivastigmina, Galantamina) pueden provocar insomnio, algunos antidepresivos (Fluoxetina, Venlafaxina), propanolol, Tiroxina, agonistas dopaminérgicos, levo-Dopa, etc.
• Comorbilidad asociada: Dolor, estreñimiento, infección de orina, ansiedad, depresión, diuresis nocturna aumentada, obesidad, etc.
• Mala higiene del sueño: cenas copiosas, consumo excesivo o tardío de bebidas con cafeína o teína o muy azucaradas, consumo de alcohol, exceso de televisión hasta altas horas del día, falta de rutinas a la hora de ir a la cama, siestas largas, escasa actividad diurna, etc.
• Adecuación del ambiente: Habitación limpia y bien ventilada, sin ruidos, ordenada, cama con colchón y almohada en condiciones, ropa de cama limpia y adecuada.

2. Comunicar al médico si fuera necesario utilizar algún tratamiento farmacológico.

Trastornos del sueño en demencias

Insomnio

Es el trastorno más frecuente y puede ser de conciliación, sueño fragmentado, despertar precoz o mixto. En el insomnio se produce una reducción de las fases de sueño profundo, que es el más restaurador, produciendo frecuentes despertares, lo cual podría explicar la hipersomnia diurna, típica de estos pacientes.

En demencias avanzadas, dado que los pacientes pueden tener dificultad para expresarse, la deambulación nocturna puede ser la manifestación de un insomnio.

También se puede producir una disritmia circadiana por la degeneración del núcleo supraquiasmático del hipotálamo, reduciendo la producción de Melatonina y contribuyendo a una fase adelantada del sueño. Es decir, es muy frecuente que los pacientes se acuestan muy pronto (antes de las 20-21h) y luego se despierten muy temprano (antes de las 6h).

¿Cómo manejamos el insomnio?

1. Identificar la causa y tratarla.
2. Cuidar estrictamente la higiene del sueño, ambiente familiar tranquilo y entorno agradable.
3. Realizar ejercicio físico y mantenerles activos durante el día.
4. Evitar siestas prolongadas.
5. En los casos de fase adelantada del sueño se recomienda: exponer al paciente a luz intensa a altas horas de la tarde para ayudar a la regulación de su ciclo circadiano y en algunos casos puede ser efectivo administrar 1 comprimido de Melatonina 30 minutos antes de dormir.
6. En algunos casos es necesario instaurar tratamiento farmacológico, como apoyo a las medidas comentadas previamente: Antidepresivos hipnóticos, neurolépticos atípicos, hipnóticos no benzodiazepínicos, benzodiacepinas (aunque se deben evitar en la mayor medida de lo posible).

Síndrome crepuscular o del ocaso

Es característico en pacientes con deterioro cognitivo moderado-grave. Aparece a última hora de la tarde, al comenzar a oscurecer, lo cual produce una privación sensorial relativa, que afecta a estos pacientes que tienen disfunción visuoespacial, por la propia degeneración.

Puede manifestarse mediante ideas delirantes, discurso incoherente, nerviosismo, insomnio, alucinaciones, ansiedad y enfado.

¿Cómo podemos manejarlo?

1. Cuidar mucho la higiene del sueño: Evitar el consumo de cafeína o alcohol, establecer rutinas muy marcadas y regulares.
2. A veces es preciso algún tratamiento farmacológico como los neurolépticos, Trazodona, Benzodiazepinas tipo Clonazepam (aunque se deben evitar porque podrían producir un efecto paradójico, empeorando la confusión), algunos antiepilépticos.

Agitación nocturna y alucinaciones

Suele ocurrir al inicio del sueño, cuando se inicia un proceso de eliminación de las aferencias externas (aislamiento, oscuridad), lo cual favorece que aparezca una percepción alterada. Esto implica dificultad para distinguir la realidad de los sueños, sobre todo en demencias avanzadas.

¿Cómo manejarlo?

1. Descartar siempre causas que pueden favorecerlo: infecciones, algunos objetos de la habitación, fármacos, etc.
2. Si las alucinaciones son leves, sin generar angustia al paciente, se puede intentar tranquilizar al paciente con voz suave, explicándole que no es real y caricias.
3. Si las alucinaciones generan miedo y ansiedad se debe tratar con fármacos. En estos casos evitar siempre benzodiacepinas.

Trastorno de conducta del sueño REM

La fase REM del sueño se caracteriza por la pérdida de tono muscular. Se habla de un trastorno cuando se produce una intensa actividad motora durante esta fase y puede manifestarse con movimientos de las extremidades suaves o pueden llegar a ser muy violentos, asociado frecuentemente a vocalizaciones. Puede producirse en diversas enfermedades neurodegenerativas, siendo a veces uno de los síntomas más precoces. Suele atenuarse y desaparecer conforme avanza la demencia (su frecuencia e intensidad puede ser muy variable).

¿Cómo manejarlo?

1. Intentar identificar si hay alguna causa que lo favorezca: el estrés, alguna infección, fármacos, etc.
2. Adaptar el entorno para evitar lesiones.
3. Si es frecuente y grave se debe pautar tratamiento farmacológico. El más efectivo suele ser Clonazepam a dosis bajas.

Somnolencia diurna excesiva

Es frecuente que los pacientes con demencia manifiesten una hipersomnia diurna aumentada. Puede estar relacionado con la propia patología neurodegenerativa pero también es importante detectar factores que pueden favorecerlo.

¿Cómo podemos manejarlo?

1. Establecer una rutina, tanto diurna como de sueño, lo más regular posible.
2. Mantener activo al paciente mediante paseos, ejercicio físico, tareas domésticas, talleres, estimulación cognitiva, etc.
3. Descartar causas que puedan favorecerlo y tratarlo: fármacos, infecciones, otros trastornos del sueño.

Los trastornos del sueño son muy frecuentes en las enfermedades neurodegenerativas y es muy importante identificarlos puesto que pueden afectar gravemente a la calidad de vida del paciente. Es fundamental tener en cuenta las rutinas y cuidar la higiene del sueño, además de consultarlo siempre con el médico por si precisa tratamiento farmacológico.